目  录

一、事故基本情况

（一）事故发生单位情况

（二）事故区域情况

（三）事故车辆情况

（四）人员持证情况

二、事故发生经过及救援情况

（一）事故发生经过

（二）人员伤亡和直接经济损失情况

（三）事故救援情况

（四）事故现场应急处置情况

（五）事故应急救援评估

三、事故发生原因

（一）直接原因

（二）间接原因

四、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）对有关责任人员的处理建议

（二）对事故责任单位的处理建议

五、事故防范措施建议

（一）压实企业主体责任，提升本质安全水平

（二）压实部门安全工作责任，形成监管合力

2021年6月27日9时45分左右，鞍钢汽车运输有限责任公司鲅鱼圈分公司（以下简称鞍钢汽运鲅鱼圈分公司）轮式装载机驾驶员在鞍钢股份有限公司鲅鱼圈钢铁分公司（以下简称鞍钢鲅鱼圈钢铁分公司）水渣厂门前倒车时与1名电动车驾驶人发生碰撞，造成电动车驾驶人当场死亡。直接经济损失约75.76万元。

事故发生后，鞍钢汽运鲅鱼圈分公司第一时间向营口经济技术开发区公安局冶金治安派出所报警。2021年7月26日营口经济技术开发区公安局交通警察大队出具交通事故认定书（第20210730号），认定轮式装载机驾驶员负本起交通事故全部责任。2024年4月，投诉人通过“辽宁省12345政务服务便民平台”对该起事故进行投诉，反馈事故发生后，鞍钢汽运鲅鱼圈分公司没有向安全生产监督管理部门报告事故情况，涉嫌瞒报生产安全事故。根据《中华人民共和国安全生产法》（以下简称《安全生产法》）《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，5月16日营口市人民政府批准成立了由市应急局牵头，市公安局、市总工会有关人员组成的“6·27”举报事故调查组(以下简称事故调查组)，对该起举报事故进行调查，同时邀请市纪委监委介入调查。

事故调查组按照 “科学严谨、依法依规、实事求是，注重实效”和“四不放过”原则，通过现场勘查、调查取证、鉴定分析、人员询问等方法，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故企业和有关责任人员的处理建议以及事故防范整改措施。

经调查认定，鞍钢汽车运输有限责任公司鲅鱼圈分公司“6·27” 一般车辆伤害事故是一起因从业人员违反安全生产规章制度和驾驶员安全技术操作标准，违章倒车造成的生产安全责任事故。事故发生后，鞍钢汽运鲅鱼圈分公司认为该起事故发生在水渣厂门外的行驶道路上，只向公安部门报告，没有向应急管理部门报告，其主观不存在瞒报生产安全事故行为。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位情况

1. 鞍钢汽车运输有限责任公司鲅鱼圈分公司，成立于2007年3月。地址：营口市鲅鱼圈区芦屯镇范屯村。经营范围主要有:道路货物运输（不含危险货物），道路旅客运输经营，特种设备安装改造修理，机动车修理和维护，普通货物仓储服务（不含危险化学品等需许可审批的项目）等。

2. 鞍钢股份有限公司鲅鱼圈钢铁分公司，成立于2006年12月。地址：营口经济技术开发区海星办事处大董屯村。负责人：王某钢。经营范围主要有:金属材料制造，钢压延加工，炼焦，化肥销售，非金属矿物制品制造，非金属矿及制品销售，通用零部件制造，计量技术服务，铁合金冶炼，金属材料销售等。

3.两企业间的关系：鞍钢汽运鲅鱼圈分公司承运鞍钢鲅鱼圈钢铁分公司所属各单位的原料、废钢、生产物资的运输工作。

（二）事故区域情况

发生事故区域位于鞍钢鲅鱼圈钢铁分公司水渣厂门前，水泥路面，路面平坦。道路名称铁二路，为南北走向，机动车非机动车混合路面，路宽15米，水渣厂门前路口宽14米，事故当天天气雨，路面有积水。

（三）事故车辆情况

1.装载机（铲车）：号牌号码：辽HA5533，车辆类型：轮式装载机，所有人：鞍钢汽运鲅鱼圈分公司，品牌型号：山工牌SEM660D，颜色：黄色，车辆识别代码：SEM00660CS6201794，外廓尺寸：8570×3092×3458mm，总质量：26185KG，车辆制造日期：2019年8月6日，机动车行驶证注册日期：2019年9月6日，事故发生时车辆检验有效期至2021年9月。

2.电动车：号牌号码：鞍钢0207325，品牌：轻骑，颜色：白、棕，类型：电动两轮车。

（四）人员持证情况

姜某，男，汉族，1986年1月24日出生，小学文化，鞍钢汽运鲅鱼圈分公司轮式装载机（铲车）驾驶员，机动车驾驶证初次领证日期：2010年3月26日，准驾车型：B2 D。依据2010年1月14日国家质检总局《关于增补特种设备目录的通知》（国质检特〔2010〕22号），装载机不再列为特种设备实施。姜某于2009年入职，入职时需要特种设备操作证，新规发布后，操作证不予审验，自动作废，驾驶装载机只需要持A、B类机动车驾驶证。

二、事故发生经过及救援情况

（一）事故发生经过

2021年6月27日早7时许鞍钢汽运鲅鱼圈分公司铲车班交接班并召开班前会后，装载机驾驶员姜某接铲车班班长张某电话，因水渣厂原作业装载机故障需要维修，临时安排姜某驾驶装载机到鞍钢鲅鱼圈钢铁分公司水渣厂给翻斗车装水渣。待水渣厂原作业装载机维修完毕返回水渣厂后，姜某给班长张某打电话确认下一步工作。张某告知姜某将装载机开回停车场。

9时45分许，姜某将装载机开出水渣厂，出水渣厂后姜某立即右转北行，计划沿铁二路经山海三路驶出鞍钢鲅鱼圈钢铁分公司。当其刚将车头摆正，突然想起前方山海三路中型以上货车（含装载机、吊车）禁行，便立即向右方倒车掉头准备沿反方向经其他道路驶出厂区。当其倒车时，将由南向北驾驶电动车的宋某撞倒碾压，致宋某当场死亡，电动车损坏。

（二）人员伤亡和直接经济损失情况

1.死亡人员情况

事故造成1人死亡。死者：宋某，女，汉族，46岁，身份证号码：******************，户籍为辽宁省营口市鲅鱼圈区神井子街****号，系鞍钢矿山建设公司工人。

2.直接经济损失情况

经统计，事故直接经济损失约为人民币75.76万元。

（三）事故救援情况

事故发生后，姜某第一时间拨打班长张某电话向其报告，张某即刻向公司相关领导报告，公司副经理孙某军等相关领导立即赶赴事故现场，同时拨打120急救电话和向属地冶金治安派出所报告，并对现场进行封闭和交通管制。

（四）事故现场应急处置情况

1.冶金治安派出所到达现场后，对现场进一步警戒，并联系营口经济技术开发区公安局交警大队到场勘查。120医护人员到场后，确认宋某当场死亡。死者被送至鲅鱼圈区南山殡仪馆进行尸检。涉事装载机及电动车被送至开发区公安局交警大队停车场进行车辆碰撞部位检测。

2.经营口经济技术开发区公安司法鉴定中心鉴定：死者宋某符合交通事故重度开放性颅脑损伤而死亡。

3.大连博爱司法鉴定中心司法鉴定意见：辽HA5533山工机械轮式装载机后左端与鞍钢0207325轻骑电动两轮车前左侧为本起事故碰撞部位。本起事故中，辽HA5533山工机械轮式装载机后左轮为碾压鞍钢0207325轻骑电动两轮车部位。

4.大连博爱司法鉴定中心对姜某、宋某血液中乙醇含量进行鉴定：姜某血液中未检出乙醇含量；宋某血液中检出乙醇成分，含量为7.09mg/100ml。

（五）事故应急救援评估

从本次事故应急救援处置总体情况看，鞍钢汽运鲅鱼圈分公司现场处置及时，善后处理得当。但从本起事故信息上报程序上还存在问题，鞍钢汽运鲅鱼圈分公司未认知该起事故为生产安全事故。事故发生后，只向公安部门报告，未向应急管理部门报告。

三、事故发生原因

（一）直接原因

姜某违反《鞍钢汽车运输有限责任公司鲅鱼圈分公司安全技术操作标准（驾驶部分）》“汽车驾驶安全技术操作标准”4.8倒车的相关要求，在水渣厂门前未确保安全的情况下倒车，将由南向北驾驶电动车的宋某撞倒碾压，导致事故发生。

（二）间接原因

1. 从业人员安全风险防范意识淡薄。鞍钢汽运鲅鱼圈分公司对从业人员熟悉掌握《鞍钢汽车运输有限责任公司标准安全通则》《鞍钢汽车运输有限责任公司鲅鱼圈分公司安全技术操作标准（驾驶部分）》教育和培训不到位，未能保证从业人员熟悉安全生产规章制度和安全操作规程，从业人员的安全风险防范意识不强。

2.企业落实隐患排查治理制度和安全管理考核规定不力。鞍钢汽运鲅鱼圈分公司未有效落实生产安全事故隐患排查治理制度和《鲅鱼圈分公司安全管理考核规定》，未能有效采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。

四、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）对有关责任人员的处理建议

1.姜某，男，鞍钢汽运鲅鱼圈分公司轮式装载机驾驶员，违反《鞍钢汽车运输有限责任公司鲅鱼圈分公司安全技术操作标准（驾驶部分）》“汽车驾驶安全技术操作标准”4.8倒车的相关要求，在水渣厂门前未确保安全的情况下倒车，将由南向北驾驶电动车的宋某撞倒碾压，导致事故发生，对事故发生负有直接责任。建议司法机关依法处理（营口市鲅鱼圈区人民法院已依照《中华人民共和国刑法》《中华人民共和国刑事诉讼法》有关规定，依法追究了其刑事责任）。

2. 王某，男，中共党员，时任鞍钢汽运鲅鱼圈分公司主要负责人，负责公司全面工作。未有效督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有主要领导责任。事故发生后，鞍钢汽车运输有限责任公司依照公司的有关规定对其进行了处罚。其行为违反了《安全生产法》（2014年修正版，下同）第十八条^[]的有关规定，建议应急管理部门依据《安全生产法》第九十二条^[]的规定给予行政处罚。

3.孙某军，男，中共党员，时任鞍钢汽运鲅鱼圈分公司生产副经理，负责公司的安全生产工作。未有效履行安全生产管理职责，针对公司安全生产现状，及时排查并消除事故隐患，对事故发生负有责任。建议鞍钢汽运鲅鱼圈分公司依照公司有关规定对其进行处理（鞍钢汽运鲅鱼圈分公司已依照公司的有关规定对其进行处理）。

4.商某斌，男，中共党员，时任鞍钢汽运鲅鱼圈分公司原一队队长，事故发生后，已调离原工作岗位。未及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议，对事故发生负有责任。建议鞍钢汽运鲅鱼圈分公司依照公司有关规定对其进行处理（鞍钢汽运鲅鱼圈分公司已依照公司的有关规定对其进行处理）。

5.安某，男，中共党员，时任鞍钢汽运鲅鱼圈分公司安全保卫室主任。未有效履行职责，组织开展安全教育培训不到位，对事故发生负有责任。建议鞍钢汽运鲅鱼圈分公司依照公司的有关规定对其进行处理。

（二）对事故责任单位的处理建议

鞍钢汽运鲅鱼圈分公司违反了《安全生产法》第二十五条^[]、第三十八条^[]、第四十一条^[]的规定，导致事故发生，对事故发生负有责任。建议应急管理部门依据《安全生产法》第一百零九条^[]的规定对鞍钢汽运鲅鱼圈分公司进行行政处罚。

五、事故防范措施建议

（一）压实企业主体责任，提升本质安全水平

鞍钢汽运鲅鱼圈分公司要深刻吸取事故教训，举一反三，严格按照《安全生产法》等法律法规，履行各项安全生产法定职责，一要按照“一必须、五到位”的要求，严格落实安全生产主体责任，强化源头治理，健全并严格落实全员安全生产责任制。二要强化现场安全管理，加大从业人员特别是重点岗位人员的安全教育培训力度，确保从业人员熟练掌握作业场所和工作岗位存在的危险因素，提高人员的安全管理水平。三要强化安全检查和隐患排查，完善安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，落实有效管控措施，坚决杜绝“三违”行为。四要根据企业实际，有效开展应急演练，应对各类突发事件，切实做到人人讲安全、个个会应急。

鞍钢鲅鱼圈钢铁分公司要加强对厂区内各类车辆的安全管理，对厂区道路进行安全评估，维护好安全警示标识，定期进行安全检查，避免类似事故再次发生。 

（二）压实部门安全工作责任，形成监管合力

各有关部门要严格落实“三管三必须”“谁主管谁负责”的原则，按照本级安委会成员单位安全生产工作任务分工，严格照单履职，形成工作合力，确保责任全覆盖、监管无盲区，形成边界明晰、分工明确的责任体系；健全完善安全生产协作机制，对于职责有交叉或者未明确规定的，主动担当作为，严防出现监管盲区。