营口恒运劳务派遣有限公司“10·21”
一般物体打击事故调查报告
2022年10月21日14时45分，营口恒运劳务派遣有限公司从业人员在营口新世纪集装箱码头有限公司53#泊位作业时发生一起物体打击事故，造成1人死亡。
事故发生后，市交通运输局、市应急管理局、市公安局、市总工会组成事故调查组，并邀请市纪委监委派人参加。按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证和鉴定分析，查清了事故原因，查明了事故性质和责任，提出了对有关责任者的处理意见和整改措施。事故调查情况如下：
一、相关情况
（一）企业情况
营口恒运劳务派遣有限公司，成立于2003年3月18日，法定代表人赵某波，实际负责人杨某。营业执照登记机关为营口市鲅鱼圈区市场监督管理局，营业期限至2033年3月17日，营业执照统一社会信用代码91210800747117784T，经营范围是劳务派遣服务、劳务服务、装卸搬运、土石方工程施工、机械设备销售、机械设备租赁等。劳务派遣经营许可证发证机关为营口市行政审批局，有效期至2025年8月29日，许可事项是劳务派遣。
（二）人员情况
孙某德，男，2018年与营口恒运劳务派遣有限公司签订劳动合同书，并于2020年8月1日与2022年8月1日分别续订，事故发生时合同在有效期。
（三）事故机械设备及操作人员情况
108#岸边集装箱起重机（以下简称108#岸桥），注册代码为40302108002005120050，大连锅炉压力容器检验检测研究院有限公司于2021年7月27日对其进行起重机械定期检验，并出具检验报告，检验结论为合格。按照国家质量监督检验检疫总局颁布的起重机械定期检验规则（TSG Q7015-2016）第四条要求，岸桥定期检验周期为每2年1次，报告在检测有效期内。
郭某，108#岸桥司机，2017年8月取得营口市市场监督管理局颁发的特种设备作业人员资格证，持证项目为限桥式起重机，有效日期至2025年5月。
（四）协议情况
2022年1月1日，营口新世纪集装箱码头有限公司与营口恒运劳务派遣有限公司签订《劳务派遣合同》，营口恒运劳务派遣有限公司派遣机械车辆司机、维修工、皮带操作工及其他技术和生产一线岗位，以及码头现场及道路清扫人员、保洁员、更夫等后勤服务岗位到营口新世纪集装箱码头有限公司工作。同时签订《劳务派遣安全生产协议》，约定营口新世纪集装箱码头有限公司负责为作业人员提供安全规章制度与操作规程，对作业人员进行岗位技能培训，提供劳动防护用品等；营口恒运劳务派遣有限公司负责对现场作业的安全、质量情况进行监督和检查，对违章行为进行制止和做出处理等。
二、事故发生经过
2022年10月21日下午，营口新世纪集装箱码头有限公司53#泊位正在对天兴河船进行集装箱卸船作业，营口恒运劳务派遣有限公司工人在53#泊位进行集装箱解转锁工作。14时43分，孙某德与同组人员在108#岸桥下完成了当前船舱卸下集装箱的解转锁工作，孙某德未及时撤离作业区域。同组人员招呼孙某德一同撤离返回候工休息区，孙某德也仅示意，未告知原因自行来到岸边区域。此时岸桥操作人员郭某按照操作规范继续进行卸船作业。14时45分，108#岸桥吊FSCU5762060#集装箱下落时，孙某德突然进入集装箱落箱区，被压在集装箱下。109#岸桥下作业人员发现后，通知108#岸桥相关作业人员，108#岸桥第一时间将集装箱吊起移开，现场人员拨打报警电话及120抢救电话。营口市公安局港航分局、120医护人员到达现场后进行施救，孙某德经抢救无效死亡。
三、事故原因
（一）事故直接原因
调查组通过现场勘查、询问相关人员、查阅死亡报告等综合分析，经研究认定，孙某德违反公司绑扎工岗位安全操作规程，违规进入岸桥吊具及载荷线下行走，是导致事故发生的直接原因。
（二）事故间接原因
营口恒运劳务派遣有限公司安全管理不到位，对作业现场安全检查频次与力度不足，对当事人违反操作规程作业行为没有及时发现。
四、事故性质
经调查组调查认定，该起事故是一起一般生产安全责任事故。
五、责任认定和处理建议
（一）孙某德违反绑扎工岗位安全操作规程，违规进入岸桥吊具及载荷线下行走，致使其被压在下落的集装箱下死亡，造成事故发生，在此事故中负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议免于追究其责任。
（二）杨某作为营口恒运劳务派遣有限公司主要负责人，未认真履行安全生产管理职责，对本公司安全生产工作督促、检查不到位，未及时消除生产安全事故隐患。在此事故中负有领导责任，建议由应急管理部门对其进行行政处罚。
（三）营口恒运劳务派遣有限公司安全生产管理不到位，对作业现场安全检查频次与力度不足，未能及时排查发现工人违章作业行为。在此事故中负有责任，建议由应急管理部门对其进行行政处罚。
六、事故防范和整改措施
（一）营口恒运劳务派遣有限公司要深刻吸取事故教训，认真分析事故原因，全面查找和总结企业在安全生产方面存在的问题和不足，并及时加以整改。
（二）营口恒运劳务派遣有限公司要严格落实企业安全生产主体责任，加强对安全生产工作人员、物资投入，加大对作业现场的隐患排查力度，确保作业人员严格落实各项安全管理制度和操作规程，坚决遏制类似事故发生。
（三）营口新世纪集装箱码头有限公司要进一步加强对作业人员的安全教育培训，使安全生产意识入脑入心。加强对外协单位安全生产的督促、检查，推动公司作业区域内各企业安全生产管控措施有效落实。针对集装箱卸船落箱和装卸人员解转锁作业，要进一步完善作业流程，使安全风险得到有效管控。