营口钢铁有限公司“1·28”

一般事故调查报告

    2021年1月28日，营口钢铁有限公司炼钢厂转炉发生喷爆事故，造成2人死亡，1人受伤。

    事故发生后，市应急管理局、公安局、总工会相关人员组成事故调查组，邀请市纪检部门派员参加。事故调查组坚持“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证和综合分析，查清了事故原因、查明了事故性质和责任，提出了对有关责任者的处理意见和事故防范及整改措施。事故调查情况如下：

    一、企业基本情况

    营口钢铁有限公司，类型：有限责任公司，统一社会信用代码：91210800564625567p，住所：辽宁省营口市老边区嘉晨大道1号，法定代表人：田某，注册资本：人民币叁拾伍亿元整，成立日期：2010年11月27日，营业期限：自2010年11月27日至2060年11月26日。

    二、事故经过

    2021年1月28日7时36分左右，营口钢铁有限公司炼钢厂2号转炉完成本班最后一次炉钢冶炼，当班炉长吴某发现炉前托圈位置出现漏水，立即通知转炉主任周某、生产科副科长郭某和厂长刘某。三个人接到通知后先后到达现场进行查看，厂长刘某嘱咐现场人员停止操作，待其参加公司早会后进行处理。刘某走后，周某使用对讲机呼叫2号转炉控制室值班的杜某，将2号转炉挡火门开启一半，继续进行查看。7时50分左右周某又通知杜某向前摇炉，当2号转炉摇到大约倾斜33度时，杜某看到大量白烟从2号转炉内喷出，同时2号转炉挡火门倒塌。杜某从控制室跑出后遇见安全科王某，二人跑到炉前看到郭某躺在挡火门边上，二人将其抬到转炉走廊，周围工人陆续都赶到现场进行救援，使用龙门吊把挡火门吊开，将压在挡火门下面的周某和吴某救出。同时王某通知120并通知厂长刘某，公司相关人员和120到达现场后将周某、吴某和郭某三人送往老边区医院进行救治。周某和吴某经抢救无效死亡，郭某住院治疗，现进行康复治疗中。死者：周某，男，43岁，河北省唐山市人；吴某，男，34岁，河北省唐山市人。

    三、事故原因

    （一）直接原因

    炼钢厂2号转炉托圈漏水喷入炉内，从业人员在设备检修时，没有按照相关规定进行操作，未发现炉内积水，转动2号转炉时，炉内积水与底部热渣混合，瞬间气化，急剧产生大量蒸汽，发生喷爆，将挡火门冲击倒塌，导致事故发生。

    （二）间接原因

    营口钢铁有限公司安全生产管理不到位，对设备检维修制度落实不到位，没有严格按照相关规定进行操作，没有及时消除事故隐患。

    四、事故性质

    经调查认定，该起事故是一起一般生产安全责任事故。

    五、责任认定和处理建议

    （一）相关单位

    营口钢铁有限公司安全生产管理不到位，对设备检维修制度落实不到位，没有严格按照相关规定进行操作，没有及时消除事故隐患。在此事故中负有责任，建议由安全生产监督管理部门依据相关规定对其进行行政处罚。

    （二）相关人员

    1.周某作为转炉主任，没有严格按照相关规定操作，违规组织指挥2号炉进行转炉，导致事故发生。在此事故中负主要责任，鉴于其在该起事故中死亡，建议免于追究其责任。

    2.吴某作为炉长，在周某进行违规指挥操作时没有及时阻止，没有认真履行其职责。鉴于其在该起事故中死亡，建议免于追究其责任。

    3.郭某作为生产科副科长，在周某进行违规指挥操作时没有及时阻止，建议营口钢铁有限公司按照公司相关规定进行处理。

    4.刘某作为炼钢厂负责人，没有认真履行职责，没有严格落实设备检维修相关管理规定，没有及时消除事故隐患。在此事故中负有领导责任，建议由安全生产监督管理部门依据相关规定对其进行行政处罚。

    六、事故防范和整改措施

    （一）营口钢铁有限公司要认真落实企业主体责任，健全安全生产责任制和各项管理制度。安全设施设备符合安全管理的有关要求，按规定定期检测检验。改善企业安全生产条件，确保安全生产。

    （二）营口钢铁有限公司要认真落实各项规章制度，加强对从业人员的安全培训教育，提高公司管理人员综合能力，确保从业人员严格落实各项安全生产规章制度和安全操作规程，杜绝类似事故发生。

    （三）营口钢铁有限公司要立即进行安全生产大检查，聘请专家进行安全论证，发现安全隐患，立即组织整改。加大现场监督检查力度，督促现场从业人员规范操作，避免再次发生生产安全事故。

                                    事故调查组