2023年4月3日2时10 分许，日钢营口中板有限公司检修中心从业人员在对厚板厂精整一工场定尺剪维修作业过程中，发生机械伤害事故，造成 1名人员死亡。

事故发生后，市应急管理局、市公安局、市总工会组成事故调查组，并邀请市纪委监委派人参加。按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘查、调查取证和鉴定分析，查清了事故经过、事故原因，查明了事故性质，认定了事故责任，提出了对事故责任单位和人员的处理建议和整改措施。事故调查情况如下：

一、事故发生单位概况

日钢营口中板有限公司，地址位于营口市老边区冶金街冶金里，注册资本：人民币壹佰捌拾肆亿捌仟伍佰零叁万壹仟壹佰元整，统一社会信用代码：91210800738795516H，组成形式：有限责任公司（法人独资），经营范围：钢、铁冶炼，钢压延加工，金属材料制造，金属材料销售，劳务服务(不含劳务派遣)，铁合金冶炼，五金产品批发，炼焦，煤炭及制品销售等。

二、事故发生经过和事故救援情况

（一）事故发生经过

2023年4月3日0：55分许，日钢营口中板有限公司厚板厂精整一工场厚板精整课剪切作业领班吕某豪、分切机操作技术员赵某刚在更换剪刃过程中发现上、下剪刃均出现卡阻问题，经现场确认，无法处理，调度室通知检修中心到场处理故障。1：26分许，石某友带领检修中心机械技术员郑某维修处理定尺剪上、下剪刃卡阻故障。1：44分许，郑某办理定尺剪区域相关设备操作牌手续，将操作台一级操作画面断电，保持剪刃调整装置可用后，石某友等维修人员开始维修工作。维修过程中石某友发现定尺剪由于耐磨板缝隙过大导致上、下剪刃卡阻问题，需要通过关闭剪刃泄压进行观察和缩小耐磨板间隙，然后进行针对性调整解决剪刃卡阻问题。实际操作过程中，首先要维修下剪刃卡阻故障，吕某豪征得石某友同意后，通知赵某刚关闭下剪刃锁紧装置，此时石某友未撤出定尺剪的上、下剪刃区域，处于不安全位置。2：10 分许，赵某刚在进行下剪刃锁紧装置关闭时，误将上剪刃冲压装置打开、上剪刃冲压动作，石某友被挤压在定尺剪的剪口处，造成机械伤害。

（二）事故救援情况

机械伤害事故发生后，吕某豪立即通知当班调度人员，组织现场处置和施救，石某友被送往老边医院后确认死亡。

三、事故造成的人员伤亡及相关情况

（一）人员情况

死者：石某友，日钢营口中板有限公司检修中心钢轧检修二工场机械领班。

（二）事故涉及的机械设备情况

该事故涉及的定尺剪主要功能是根据剪切计划对钢板进行长度定尺剪切以及大样的剪切，对剪后的废料进行处理。定尺剪设备主要技术参数为滚切式分切机、剪切厚度5~40mm、40~45mm普材，剪切钢板宽度 1300~4900mm、摆动辑道 4200mm。定尺剪主要的设备组成包括撬棍、定尺剪 (上、下剪刃及液压紧闭装置)、换剪刃小车、吹扫风管、热铁、卷尺及塞尺等。

（三）事故技术分析

图1  事故涉及设备与伤者所处位置

 技术分析专家组现场勘察了定尺剪设备情况：定尺剪在工作或调整动作时，通过上剪刃动作完成，下剪刃在上、下的垂直方向不动作。

从事故发生时现场(图1 ) 可以看出：在维修过程中，检修领班石某友为方便观察下剪刃锁紧装置打开泄压时耐磨板间隙情况，进入定尺剪上、下剪刃之间的工作区。正常操作情况下，打开下剪刃锁紧装置时，上、下剪刃之间的空间不会发生变化。石某友作为检修作业负责人，在处于不安全位置时同意定尺剪动作，厚板厂技术员赵某刚在需要关闭定尺剪下剪刃锁紧装置时,误将上剪刃锁紧装置打开、上剪刃冲压动作，石某友被挤压在定尺剪剪口处，造成机械伤害。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）事故直接原因

石某友作为检修作业负责人，在处理定尺剪上、下剪刃卡阻故障的维修作业中，处于不安全位置时同意定尺剪动作，定尺剪剪刃装置启动后，石某友被挤压在定尺剪剪口处，造成机械伤害，是导致此次事故的直接原因。

（二）事故间接原因

1. 剪切作业领班吕某豪，在未对石某友应该撤出定尺剪上、下剪刃区域提出异议的情况下，通知分切机操作技术员赵某刚，进行关闭下剪刃锁紧装置操作，是引发此次事故的间接原因。

2. 分切机操作技术员赵某刚，在进行关闭下剪刃锁紧装置操作时，误将上剪刃冲压装置打开、上剪刃冲压动作，石某友被挤压在定尺剪的剪口处，造成机械伤害，是引发此次事故的间接原因。

3.何某顺作为日钢营口中板有限公司安全管理的主要负责人，对本公司安全生产工作督促、检查不到位，未及时消除生产安全事故隐患，是引发此次事故的间接原因。

4.日钢营口中板有限公司安全生产管理不到位，对作业现场安全检查不到位，未能及时排查发现工人违章作业行为，是引发此次事故的间接原因。

（三）事故性质

经调查组调查认定，该起事故是一起死亡1人的一般生产安全责任事故。

五、责任认定和处理建议

（一）石某友作为检修作业负责人，违反了日钢营口中板有限公司《检修作业安全管理规定》第4.3.2条“（4）当生产装置出现异常可能危及检修人员安全时，立即停止作业，迅速撤离作业场所，异常情况排除且确认安全后，检修人员方可恢复作业”的要求，在处于不安全位置时同意定尺剪动作，定尺剪剪刃装置启动后，石某友被挤压在定尺剪剪口处，造成机械伤害事故，在此事故中负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议免于追究其责任。

（二）剪切作业领班吕某豪，违反了日钢营口中板有限公司《1#、2#分切机更换剪刃作业说明》剪刃更换作业步骤，安全关注点“4、人员作业未进行环节上的沟通，更换时造成机械伤害”的要求，在未对石某友应该撤出定尺剪上、下剪刃区域提出异议的情况下，通知赵某刚，进行关闭下剪刃锁紧装置操作，在此事故中负有间接责任。建议日钢营口中板有限公司按照公司的管理规定，对其进行处理，处理结果报应急管理部门备案。

（三）分切机操作技术员赵某刚，在进行关闭下剪刃锁紧装置操作时，误将上剪刃冲压装置打开、上剪刃冲压动作，导致石某友被挤压在定尺剪的剪口处，造成机械伤害，在此事故中负有间接责任。建议日钢营口中板有限公司按照公司的管理规定，对其进行处理，处理结果报应急管理部门备案。

（四）何某顺作为日钢营口中板有限公司安全管理的主要负责人，对本公司安全生产工作督促、检查不到位，未及时消除生产安全事故隐患，在此事故中负有领导责任，建议由应急管理部门对其进行行政处罚。

（五）日钢营口中板有限公司安全生产管理不到位，对作业现场安全检查不到位，未能及时排查发现工人违章作业行为，在此事故中负有责任，建议由应急管理部门对其进行行政处罚。

（六）日钢营口中板有限公司要按照公司相关制度、规定，对此事故其他相关人员进行严肃处理，处理结果报应急管理部门备案。

六、事故防范和整改措施

（一）日钢营口中板有限公司要深刻吸取事故教训，认真分析事故原因，全面查找和总结企业在安全生产方面存在的问题和不足，立行立改。

（二）日钢营口中板有限公司要加强对作业人员的安全教育培训，使安全生产意识入脑入心。针对公司内同类生产设备检维修作业，要进一步完善作业流程。加强安全生产的督促、检查，推动公司作业区域内安全生产管控措施有效落实，使安全风险得到有效管控。

（三）日钢营口中板有限公司要严格落实企业安全生产主体责任，加大对安全生产工作的人力、物力投入，加强对作业现场的隐患排查力度，确保作业人员严格落实各项安全管理制度和操作规程，坚决遏制类似事故发生。